B e i t r i t t s e r k l ä r u n g

Die von Ihnen gemachten Angaben werden wir vertraulich behandeln und nicht an Dritte weitergeben. Felder, die für Ihre Anfrage nicht benötigt werden, können Sie einfach überspringen. (Die mit rot geschriebenen Felder müssen ausgefüllt sein, um das Formular zu versenden) Im Feld Kommentar sind Ergänzungen zu Ihrer Beitrittserklärung möglich.

Nachdem wir Ihre Beitrittserklärung erhalten haben, erhalten Sie von uns sofort eine Email mit Ihren Angaben.

Hiermit erkläre ich den Beitritt zur Bürgerinitiative MUT e.V. für

Name Vorname Geb.Datum

Einzelbeitrag 10 € / Jahr oder
Familienbeitrag 15 € / Jahr mit folgenden Familienmitgliedern:

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum


Fördermöglichkeit
Über meine Mitgliedschaft hinaus unterstütze/n ich/wir die Ziele von MUT e.V. mit einem

einmaligen Förderbeitrag
jährlichen Förderbeitrag
in Höhe von € (ab 50 € erstellen wir gerne eine Spendenquittung).

Anschrift und Kontakt
Straße und Hausnr.
Plz und Ort

Emailadresse
Telefon (tagsüber)
Telefax
Telefon(abends)

Einzugsermächtigung
Hiermit erteile ich dem Vorstand bis auf Widerruf die Genehmigung, den Jahresbeitrag in Höhe von
10,- € (Erwachsenenbeitrag) 15,- € (Familienbeitrag)

sowie ggf. den o.a. Förderbetrag spätestens bis zum 30.6. des Jahres per Einzugsermächtigung von unten aufgeführtem Konto einzuziehen (Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind vom Beitrag befreit)

Kontoinhaber (wenn abweichend)

Kontonummer

Bankleitzahl

Bank

(Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden nicht vorgenommen).



Ergänzungen und Anmerkungen zu Ihrer Anfrage

Nachdem Sie das Formular abgesendet haben, erhalten eine Email mit den von Ihnen gemachten Angaben. Bitte überprüfen Sie diese Angaben und senden sie uns ein kurzes Bestätigungsemail. So wissen wir dann, dass kein unbefugter Dritter in Ihrem Namen das Formular ausgefüllt hat.