B e i t r i t t s e r k l ä r u n g

Die von Ihnen gemachten Angaben werden wir vertraulich behandeln und nicht an Dritte weitergeben. Felder, die für Ihre Anfrage nicht benötigt werden, können Sie einfach überspringen. (Die mit rot geschriebenen Felder müssen ausgefüllt sein, um das Formular zu versenden.) Im Feld Kommentar sind Ergänzungen zu Ihrer Beitrittserklärung möglich.

Nachdem wir Ihre Beitrittserklärung erhalten haben, erhalten Sie von uns sofort eine Email mit Ihren Angaben.

Hiermit erkläre ich den Beitritt zur Bürgerinitiative MUT e.V. für

Name Vorname Geb.Datum

Einzelbeitrag 10 € / Jahr oder
Familienbeitrag 15 € / Jahr mit folgenden Familienmitgliedern:

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum

Name Vorname Geb.Datum


Fördermöglichkeit
Über meine Mitgliedschaft hinaus unterstütze/n ich/wir die Ziele von MUT e.V. mit einem

einmaligen Förderbeitrag
jährlichen Förderbeitrag
in Höhe von € (ab 50 € erstellen wir gerne eine Spendenquittung).

Anschrift und Kontakt
Straße und Hausnr.
Plz und Ort

Emailadresse
Telefon (tagsüber)
Telefax
Telefon(abends)

SEPA – BASISLASTSCHRIFT – MANDAT
Zahlungsempfänger
Name/Einrichtung: MUT - Mensch und Umwelt schonende DB-Trasse
Nördliches Markgräflerland
Straße/Hausnummer: Eichenweg 13
PLZ/Ort: 79189 Bad Krozingen
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE27MUT00000207451
Mandatsreferenz:  
Ich/Wir ermächtige/n den oben genannten Zahlungsempfänger,
Name/Einrichtung MUT e.V.
jährlich eine Zahlung in Höhe von
10,- € (Erwachsenenbeitrag) 15,- € (Familienbeitrag)

sowie ggf. den o.a. Förderbetrag von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen.

Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, die von oben genanntem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogene/n Lastschrift/en einzulösen.

Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungspflichtiger (Kontoinhaber)
Name, Vorname/Firma

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Kreditinstitut (Name)

BIC

IBAN


Ergänzungen und Anmerkungen zu Ihrer Anfrage

Nachdem Sie das Formular abgesendet haben, erhalten eine Email mit den von Ihnen gemachten Angaben. Bitte überprüfen Sie diese Angaben und senden sie uns ein kurzes Bestätigungsemail. So wissen wir dann, dass kein unbefugter Dritter in Ihrem Namen das Formular ausgefüllt hat.